Bei der Abrechnung stationärer Leistungen, aber auch bei der Frage der Haftung nach einem ärztlichen Behandlungsfehler ist entscheidend, mit wem der Patient denn nun eigentlich einen Vertrag abgeschlossen hat. Die Vertragsgestaltung ist im Vergleich zur Behandlung im ambulanten Bereich in der üblichen Arztpraxis wesentlich komplexer.
Es gibt letztlich folgende vertragliche Gestaltungen:
- der totale Krankenhausaufnahmevertrag
- der totale Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag
- der gespaltene Arzt-Krankenhaus-Vertrag
1. Der totale Krankenhausaufnahmevertrag
Der totale Krankenhausaufnahmevertrag ist beim gesetzlich krankenversicherten Patienten der Regelfall im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung, allerdings können auch Selbstzahler/privat krankenversicherte Patienten einen solchen Vertrag mit dem Krankenhaus abschließen. Der Abschluss eines solchen totalen Krankenhausaufnahmevertrags ist formlos möglich, Schriftform ist also nicht vorgeschrieben. Bei diesem Vertragsverhältnis tritt der Patient allein zum Träger des Krankenhauses in vertragliche Beziehungen.
Der Krankenhausträger schuldet im Rahmen dieses vielschichtigen Vertragsverhältnisses die gesamte notwendige Krankenhausbehandlung gegenüber dem Patienten. Der Vertrag enthält Elemente eines Beherbergungsvertrages, eines Mietvertrages, eines Kaufvertrages sowie letztlich werk- und dienstvertragliche Elemente. Da die dienstvertraglichen Elemente überwiegen, wird der Krankhausaufnahmevertrag maßgeblich von den Regelungen des Dienstvertrages bzw. den besonderen Regelungen des Behandlungsvertrages (§§ 630a ff. BGB) bestimmt.
Soweit die Behandlung gesetzlich versicherter Patienten erbracht wird, ist auf § 2 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzverordnung und auf § 39 SGB V abzustellen, wobei das Krankenhausentgeltgesetz wiederum auf Einrichtungen der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie nicht anzuwenden ist.
Beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag tritt der Krankenhausarzt zu dem einzelnen Patienten nicht in eine gesonderte vertragliche Beziehung. Vertragspartner ist allein der Krankenhausträger. Dieser lässt seine ärztlichen Leistungen im Wesentlichen durch angestellte Ärzte erbringen. Dementsprechend trifft auch die vertragliche Haftung ausschließlich den Krankenhausträger. Aufgrund des totalen Krankhausaufnahmevertrages schuldet der Krankenhausträger sämtliche Leistungen »total«, wohingegen der einzelne Arzt, der die ärztlichen Leistungen erbringt, keinen eigenen Honoraranspruch gegenüber dem Patienten erwirbt. Spiegelbildlich zu diesen Vertragsbeziehungen hat der einzelne Patient keinen Anspruch auf die Behandlung durch einen bestimmten Arzt. Die Einteilung der Krankenhausärzte ist bei dieser Vertragsgestaltung ausschließlich eine krankenhausinterne Angelegenheit, die allein durch Personalplanung und medizinische Notwendigkeiten bestimmt wird.
Auch wenn im Rahmen des stationären Aufenthaltes Wahlleistungen mit einer gesonderten Wahlleistungsvereinbarung vereinbart werden, gehören diese zunächst zu den Krankenhausleistungen. Lediglich dann, wenn einzelnen Ärzten seitens des Krankenhausträgers das Recht zum eigenen Vertragsschluss mit dem Patienten eingeräumt wird und alsdann auch ausdrücklich ein zusätzlicher Wahlleistungsvertrag zwischen Patient und Krankenhausarzt zustande kommt, werden die in dieser Wahlleistungsvereinbarung dann zwischen Arzt und Patient gesondert geregelten Leistungsinhalte Gegenstand eines weiteren gesonderten Vertragsverhältnisses. Nichtärztliche Wahlleistungen, wie beispielsweise ein Einzelzimmer, werden ohnehin nur zwischen Patient und Krankenhausträger vereinbart (näheres dazu unter 2.).
Der totale Krankenhausaufnahmevertrag bedeutet also für das Verhältnis zwischen Klinik und Patient, dass alleiniger Vertragspartner für sämtliche Leistungen der Klinikträger ist, der auch ausschließlich allein für die Liquidation der gesamten Leistungen verantwortlich ist.
2. Der totale Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag
Auch beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag verpflichtet sich zunächst das Krankenhaus zur Erbringung der ärztlichen Behandlung und der übrigen Krankenhausversorgung. Daneben schließt aber der Patient in der Regel mit dem Chefarzt oder einem sonstigen liquidationsberechtigten Arzt des Krankenhauses einen zusätzlichen Arztvertrag ab. Wird dann in diesem zusätzlichen Arztvertrag ausdrücklich das Recht zur selbständigen Liquidation der ärztlichen Leistungen durch diesen Chefarzt bzw. liquidationsberechtigten Arzt vereinbart, so führt der totale Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag zu zwei Vertragsverhältnissen: Ein Vertragsverhältnis besteht weiterhin mit dem Krankenhausträger, wohingegen hinsichtlich der aus der Wahlleistungsvereinbarung mit gesondertem Liquidationsrecht hervorgehenden ärztlichen Leistungen ein weiteres Vertragsverhältnis mit dem Arzt zustande kommt. Der Patient verschafft sich auf diesem Weg also für die ärztlichen Leistungen einen weiteren zusätzlichen Schuldner.
Ein Wahlleistungsvertrag mit einem liquidationsberechtigten Arzt ist jedoch nur wirksam, wenn der Patient vor Vertragsabschluss über die dann im Rahmen dieser Wahlleistungsvereinbarung etwaig anfallenden Kosten der Wahlleistungen unterrichtet wurde und diese schriftlich vereinbart werden.
Durch den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung mit gesondertem Liquidationsrecht des behandelnden Arztes wird der Krankenhausträger nicht aus der Haftung entlassen. Der Arztvertrag tritt zusätzlich zu dem Vertrag mit dem Krankenhausträger. Weiterhin ist der Krankenhausträger zur Erbringung der gesamten Leistungen im Rahmen des stationären Aufenthaltes verpflichtet.
Bei dem totalen Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag bleibt der Krankenhausträger zur Erbringung sämtlicher Krankenhausleistungen verpflichtet und kann diese liquidieren. Zusätzlich kann der liquidationsberechtigte Arzt, der mit dem Patienten eine entsprechende Wahlleistungsvereinbarung abgeschlossen hat, seine ärztlichen Leistungen gegenüber dem Patienten liquidieren. Der Patient hat also zwei Schuldner für die ärztlichen Leistungen und sieht sich spiegelbildlich zwei Rechnungsstellern gegenüber.
3. Gespaltener Krankenhausvertrag
Beim gespaltenen Krankenhausvertrag schuldet der Krankenhausträger dem Patienten die Krankenhausversorgung, also im Wesentlichen die Unterbringung, Verpflegung, die Bereitstellung etwaiger technischer Einrichtungen, die Organisation, deren Benutzung, den Einsatz nichtärztlichen Hilfspersonals, die organisatorische Sicherstellung ausreichender Anweisungen an den Pflegedienst und, sofern vorhanden, des Einsatzes nachgeordneter Ärzte im Krankenhaus.
Die weitere ärztliche Versorgung gehört insbesondere dann zu den vom Krankenhausträger geschuldeten Leistungen, wenn diese nicht persönlich von dem Belegarzt erbracht werden können, etwa weil diese Leistungen fachgebietsfremd sind. Beispielhaft sei auf die Stellung eines Anästhesisten bei der Durchführung einer Operation verwiesen. Die Vorhaltung eines eigenen ärztlichen Personals ist indes im Rahmen des gespaltenen Krankenhausvertrages nicht zwingend. Üblicherweise verfügt ein reines Belegkrankenhaus beispielsweise nicht über einen eigenen ärztlichen Dienst. Ein reines Belegkrankenhaus gewährt lediglich pflegerische Leistungen sowie Unterkunft und Verpflegung. Die ärztlichen Leistungen werden allein von den Belegärzten erbracht (Rehborn/Thomae, in Handbuch Medizinrecht, Kap. 30, Rn. 32).
In jedem Fall umfasst die Organisationspflicht des Belegkrankenhauses die Planung und Kontrolle der Behandlung. Die ärztlichen Leistungen werden indes von dem selbst liquidierenden Arzt, regelmäßig einem Belegarzt, erbracht.
Bei diesem Vertragsmodell berechnet der Krankenhausträger seine Leistungen gegenüber dem Patienten. Die ärztlichen Leistungen wiederum werden allein durch den/die Belegärzte abgerechnet, die diese ärztlichen Leistungen auch erbracht haben.
Thomas Oedekoven,
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Fachanwalt für Sozialrecht
Wirtschaftsmediator
