Krankentagegeld trotz Verletzung der Untersuchungsobliegenheit

Besprechung des Urteils des LG Kaiserslautern vom 13.06.2024 (3 O 833/21)

Einleitung: Relevanz für Versicherungsnehmer und Versicherer

Das Landgericht (LG) Kaiserslautern hat sich in einem aktuellen Urteil mit der Frage auseinandergesetzt, ob ein Versicherungsnehmer seinen Anspruch auf Krankentagegeld verliert, wenn er sich einer vom Versicherer geforderten Nachuntersuchung verweigert. Das Urteil hat weitreichende Bedeutung für die Praxis der privaten Krankenversicherung und der Berufsunfähigkeitsversicherung, da es grundlegende Fragen zur Untersuchungsobliegenheit und zur Leistungsfreiheit des Versicherers klärt.

Sachverhalt: Weigerung der Nachuntersuchung und Einstellung der Leistung

Die Klägerin machte Ansprüche aus einer Krankentagegeldversicherung geltend. Nachdem sie seit 2018 aufgrund von Schmerzen an der Lendenwirbelsäule arbeitsunfähig war, zahlte die Versicherung zunächst das vereinbarte Krankentagegeld. Die Versicherung beauftragte eine Vertrauensärztin mit einer Untersuchung, die jedoch keine eindeutige Ursache feststellen konnte und eine neurologische Abklärung empfahl. Später wurde bei der Klägerin eine seltene Erkrankung (Tarlov-Zysten) diagnostiziert, die schließlich operiert wurde.Die Versicherung verlangte daraufhin eine erneute Nachuntersuchung, die die Klägerin verweigerte. Daraufhin wurde die Leistung eingestellt. Die Klägerin klagte auf Weiterzahlung des Krankentagegeldes.

Entscheidung des Gerichts: Keine Leistungsfreiheit trotz Obliegenheitsverletzung

Das LG Kaiserslautern entschied zugunsten der Klägerin und sprach ihr das Krankentagegeld für den streitgegenständlichen Zeitraum zu. Das Gericht stellte zwar fest, dass die Klägerin ihre Untersuchungsobliegenheit verletzt habe, indem sie sich der erneuten Untersuchung verweigerte. Diese Verletzung führe jedoch nicht zur Leistungsfreiheit der Versicherung.

Nach der sogenannten Relevanz-Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) kann ein Versicherer nur dann leistungsfrei werden, wenn die Obliegenheitsverletzung geeignet ist, seine Interessen erheblich zu gefährden. Dies sei im konkreten Fall nicht gegeben, weil die Versicherungsnehmerin alle relevanten ärztlichen Befunde eingereicht habe und die von der Versicherung beauftragte Gutachterin ihre Bewertung ausschließlich auf Grundlage dieser Unterlagen vornahm. Es sei nicht ersichtlich, dass eine persönliche Untersuchung zu einem anderen Ergebnis geführt hätte.

Das LG Kaiserslautern betonte, dass allein die Weigerung, sich der Nachuntersuchung zu unterziehen, nicht automatisch die Leistungspflicht des Versicherers entfallen lasse. Vielmehr müsse geprüft werden, ob durch die Weigerung tatsächlich eine relevante Lücke in der Beurteilung entstanden sei. Das war hier nicht der Fall.

Praxishinweise: Bedeutung für zukünftige Fälle

Das Urteil hat erhebliche Auswirkungen auf die Praxis der privaten Krankenversicherung sowie der Berufsunfähigkeitsversicherung. Es verdeutlicht, dass:

• Die Nachuntersuchungspflicht nicht unbegrenzt gilt : Ein Versicherer kann nicht in jedem Fall auf einer persönlichen Nachuntersuchung bestehen, insbesondere wenn bereits ausreichend medizinische Unterlagen vorliegen.
• Die Relevanz der Obliegenheitsverletzung entscheidend ist:  Ein Versicherer muss nachweisen, dass die Verweigerung der Untersuchung seine Interessen tatsächlich erheblich gefährdet.
• Versicherungsnehmer dennoch vorsichtig sein sollten:  Eine vorsätzliche Verletzung der Untersuchungsobliegenheit kann dennoch problematisch sein. Auch wenn das LG Kaiserslautern im konkreten Fall zugunsten der Klägerin entschied, könnte in anderen Fällen eine Nachuntersuchung von entscheidender Bedeutung sein.

Fazit: Frühzeitige rechtliche Beratung entscheidend

Versicherungsnehmer sollten sich im Falle einer geforderten Nachuntersuchung frühzeitig beraten lassen, um nachteilige Konsequenzen zu vermeiden. Die Entscheidung zeigt, dass es in solchen Fällen auf die konkreten Umstände ankommt – eine pauschale Weigerung kann problematisch sein. Gleichzeitig sind Versicherer gehalten, den Zweck und die Notwendigkeit einer Nachuntersuchung genau zu begründen.

Wenn Sie unsicher sind, ob Sie einer ärztlichen Untersuchung nachkommen müssen oder ob eine Leistungsverweigerung Ihres Versicherers gerechtfertigt ist, zögern Sie nicht, rechtlichen Rat einzuholen. Als  Fachanwalt für Versicherungsrecht  stehe ich Ihnen mit meiner langjährigen Erfahrung zur Seite.