Der niedergelassene Arzt im Krankenhaus

Im Lichte der Honorararzt-Entscheidung des BGH und der Gesetzgebung zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen (§§ 299a und 299b StGB)

I. Zulässigkeit von Honorararztverträgen

Die durch das PsychEntgG erfolgte Ergänzung des § 2 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz dokumentiert den Willen des Gesetzgebers, eine honorarärztliche Tätigkeit des niedergelassenen Arztes im Krankenhaus zuzulassen. An der grundsätzlichen Zulässigkeit der Tätigkeit niedergelassener Ärzte im Krankenhaus im Rahmen von Honorararztverträgen besteht somit kein Zweifel mehr.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass damit sämtliche Probleme derartiger Vertragskonstellationen beseitigt sind.

1. Sozialversicherungspflicht

Die Rechtsprechung der insoweit zuständigen Sozialgerichte ist nicht einheitlich. Es besteht durchaus die Gefahr, dass seitens der sozialgerichtlichen Rechtsprechung bestehende Honorararztverträge als sozialversicherungspflichtige Beschäftigung des Arztes im Krankenhaus gedeutet werden.

Die bislang in diesem Sinne ergangene Rechtsprechung argumentiert, dass der Honorararzt in den Krankenhausbetrieb eingegliedert ist. Ferner erfolgt eine Vergütung nach festen Stundensätzen oder festen Pauschalen, so dass der Honorararzt kein unternehmerisches Risiko trage. Der Krankenhausträger bestimme den Ort der Tätigkeit und die Zeit der Tätigkeit des Honorararztes und sei dies auch nur durch bestimmte OP-Zeiten, die seitens des Krankenhausträgers zur Verfügung gestellt werden.

Da aber die Eingliederung in den Betrieb des potentiellen Arbeitgebers sowie die Frage nach einem unternehmerischen Risiko die wesentlichen Abgrenzungskriterien zwischen einer selbständigen und einer abhängigen Tätigkeit sind, gelangen die Sozialgerichte je nach Wortlaut des zu Grunde liegenden Honorararztvertrages bei einer Bewertung dieser Kriterien alsdann zu einer abhängigen Beschäftigung des Honorararztes im Krankenhaus. Hieraus resultiert als dann wiederum die Sozialversicherungspflicht dieser Tätigkeit in den gesetzlichen Sozialversicherungszweigen.

Für die Vertragspraxis bedeutet dies, dass idealerweise Honorararztverträge nicht mit einzelnen Ärzten sondern mit Personengruppen abgeschlossen werden, wobei es alsdann diesen Personengruppen überlassen bleibt, dass mit dem Krankenhaus vereinbarte Auftragsvolumen untereinander zu verteilen. Hierdurch ließe sich eine Eingliederung eines einzelnen Arztes in den Krankenhausbetrieb vermeiden.

Die Vereinbarung einer festen Vergütung des Honorararztes sollte auf jeden Fall vermieden werden. Soweit möglich, sollte Ort und Zeit der Arbeitsausführung weitestgehend der Entscheidungsbefugnis des Honorararztes überlassen werden.

Hierdurch lässt sich das Risiko einer sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit des Honorararztes im Krankenhaus zumindest erheblich reduzieren wenn nicht gar beseitigen.

2. Honorararzt-Entscheidung des BGH vom 16.10.2014

Mit Urteil vom 16.10.2014, Az. III ZR 85/14, hat der Bundesgerichtshof (BGH) die Rahmenbedingungen beschrieben, die zur Erbringung von Wahlleistungen im Krankenhaus einzuhalten sind.

Insbesondere wurde die Frage geklärt, ob Honorarärzte berechtigt sind, aufgrund einer bloßen Kooperationsvereinbarung mit dem Krankenhausträger ärztliche Wahlleistungen im Krankenhaus zu erbringen.

Honorararzt im Sinne der Entscheidung ist dabei der Arzt, der im stationären oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger erbringt, ohne bei diesem angestellt oder als Belegarzt oder Konsiliararzt tätig zu sein.

In der genannten Entscheidung hat der BGH festgestellt, dass Honorarärzte allein aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit dem Krankenhausträger nicht berechtigt sind, wahlärztliche Leistungen im Krankenhaus zu erbringen. Der BGH verweist auf § 17 Abs. 3 S. 1 Krankenhausentgeltgesetz. Dort sei abschließend geregelt, wer hinsichtlich der Erbringung von Wahlleistungen liquidationsberechtigt ist. Diese Vorschrift sei eine zwingende gesetzliche Regelung, die zum Schutz des Privatpatienten auch nicht durch individuelle Honorarvereinbarungen abgeändert werden könne.

Der Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte sei nicht auf Honorarärzte auszuweiten, da mit der Wahlleistungsvereinbarung und dem damit fällig werdenden zusätzlichen Entgelt über den fachärztlichen Behandlungsstandard hinaus seitens des Patienten ein »Chefarztstandard« eingekauft werde. Da nicht davon ausgegangen werden könne, dass sämtliche am Krankenhaus tätige Honorarärzte diesen »Chefarztstandard« erbringen können, sondern im wesentlichen den üblichen »Facharztstandard« erbringen, sei die Verpflichtung zur Zahlung eines zusätzlichen Entgeltes für den Privatpatienten nicht angemessen.

Festzuhalten ist, dass nach der Entscheidung des BGH vom 16.10.2014 der Honorararzt nicht zum Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte gehört, so dass ärztliche Wahlleistungen von ihm nicht erbracht und abgerechnet werden können.

Weiterhin möglich bleibt allerdings nach der Entscheidung des BGH die Vertretung des Wahlarztes durch den Honorararzt.

Zu unterscheiden ist dabei zwischen der Vertretung des Wahlarztes durch den namentlich benannten ständigen ärztlichen Vertreter bei unvorhergesehener Abwesenheit des Wahlarztes und der von vorneherein geplanten Vertretung des Wahlarztes.

Im Fall der von vornherein bekannten Vertretung des Wahlarztes kann diese Vertretung nicht im Rahmen der Wahlleistungsvereinbarung, sondern nur über eine separate Vergütungsvereinbarung geregelt werden. Nach der Entscheidung des BGH vom 16.10.2014 tritt daneben noch die Möglichkeit der Vertretung des Wahlarztes durch den »gewünschten Vertreter«. Empfehlenswert hierfür ist der Abschluss einer individuellen Vertretungsvereinbarung zwischen dem Patienten und dem Krankenhausträger, wonach im Fall der vorhersehbaren Verhinderung des Wahlarztes ein bestimmter Honorararzt als »gewünschten Vertreter« die ärztlichen Wahlleistungen erbringen kann.

Da der BGH allerdings ausdrücklich zwischen der Facharztqualifikation und der Chefarztqualifikation unterscheidet, wird man für den Honorararzt zumindest eine besondere Qualifikation fordern müssen, die diesen über den üblichen Facharztstandard stellt. Ausreichend hierfür dürfte auch eine gewachsene Vertrauensbeziehung zwischen dem Honorararzt und dem Patienten sein.

Diese zusätzliche Voraussetzung dürfte allerdings in den Anwendungsbereich einer möglichen individuellen Vertretungsregelung, wonach der Honorararzt als »gewünschter Vertreter« tätig wird, zusätzlich einengen.

II. Gesetz zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen

Es ist davon auszugehen, dass die neuen Strafbarkeitsregelungen zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen im Juli oder August 2016 in Kraft treten.

In der zuletzt verabschiedeten Fassung der Strafbarkeitsregelungen werden der Austausch von Vorteil und unlauterer Bevorzugung im Wettbewerb unter Strafe gestellt. Ein Vorteil in diesem Sinne ist jede Leistung, auf die der Empfänger keinen durch eine Gegenleistung gedeckten Anspruch hat und die ihn in seiner wirtschaftlichen oder persönlichen Lage objektiv besser stellt.

Die Tätigkeit des niedergelassenen Arztes als Honorararzt im Krankenhaus unterliegt nicht automatisch der Strafbarkeit. Die Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern ist vom Gesetzgeber ausdrücklich gewünscht. Es ist auch nicht strafbar, wenn ein niedergelassener Vertragsarzt einen Krankenhauspatienten überweist, den er alsdann dort selbst gegen ein Entgelt ambulant operiert. Es müssten weitere Umstände hinzutreten, um eine Strafbarkeit zu begründen.

Wesentliches Kriterium ist die Angemessenheit von Leistung und Gegenleistung. Erhält der Vertragsarzt als Honorararzt eine Vergütung, die angemessen gedeckt ist, so erhält der Honorararzt keinen Vorteil im Sinne der neuen Strafgesetzgebung. Erhält jedoch der Vertragsarzt als Honorararzt ein unangemessen hohes Honorar, das nicht nur die ärztliche Leistung sondern auch die bloße Zuweisung des Patienten in das Krankenhaus honoriert, so liegt eine die Strafbarkeit begründende Unrechtsvereinbarung vor.

Vorsicht ist somit bei allen Vertragskonstellationen angezeigt, die dem Honorararzt einen höheren Anteil an den DRG-Fallpauschalen gewähren, als der darin tatsächlich enthaltene ärztlich kalkulierte Anteil.

Es empfiehlt sich, bestehende Honorararztverträge im Hinblick auf die Honorararzt-Entscheidung des BGH vom 16.10.2014 einerseits, andererseits aber auch vor dem Hintergrund der aktuellen strafrechtlichen Entwicklung zu überprüfen.