Das Nachprüfungsverfahren in der BU-Versicherung und die Leistungseinstellung des Versicherers
Bei lang andauernden Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung (BU-Versicherung) gibt es immer wieder Fälle, in denen der Versicherer überprüfen möchte, ob die Voraussetzungen für diese Versicherungsleistungen noch vorliegen. Hat der Versicherer insoweit Zweifel, leitet er das sogenannte »Nachprüfungsverfahren« ein, in dem eine Begutachtung durch medizinische Sachverständige erfolgt.
Indes führt auch im Nachprüfungsverfahren nicht jede Verbesserung des Gesundheitszustandes automatisch sofort zu einer Leistungseinstellung der BU-Versicherung.
Die nachfolgenden Ausführungen folgen der Entscheidung des OLG Köln vom 24.01.2022, Az. 20 U 84/18 (soweit ersichtlich nicht veröffentlicht).
1.
Hat der Versicherer im Rahmen einer Berufsunfähigkeitsversicherung ein unbefristetes Leistungsanerkenntnis ausgesprochen und Versicherungsleistungen aus der BU-Versicherung erbracht, muss der Versicherer eine entscheidende Verbesserung des Gesundheitszustandes nachweisen, möchte er die Zahlungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung beenden.
Der Versicherer kann, wenn er eine Verbesserung des Gesundheitszustandes seines Versicherungsnehmers vermutet, ein Nachprüfungsverfahren einleiten. In diesem Nachprüfungsverfahren kann und muss er sodann beweisen, dass die Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht mehr gegeben sind, sodass Leistungen nicht mehr erbracht werden müssen.
Dies bedeutet jedoch gerade nicht, dass im Rahmen dieses Nachprüfungsverfahrens der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers vollständig neu geprüft wird und auf diesem Wege sogar die ursprünglich anerkannte Berufsunfähigkeit nochmals geprüft wird. Es ist nicht der Sinn dieses Nachprüfungsverfahrens, eine gegebenenfalls von Anfang an fehlerhafte Entscheidung des Versicherers zu korrigieren. Eine irrtümliche Beurteilung des Gesundheitszustandes des Versicherungsnehmers begründet bei unverändertem Gesundheitszustand daher kein Recht zur Leistungseinstellung.
Theoretisch bedeutet dies folgendes: Geht der Versicherer irrtümlich bei einem kerngesunden Versicherungsnehmer von einer Berufsunfähigkeit aus und spricht ein unbefristetes Leistungsanerkenntnis aus, so ist dieser »kerngesunde« Zustand auch in einem späteren Nachprüfungsverfahren Ausgangsgrundlage für die Frage, ob sich im weiteren Verlauf eine Verbesserung eingestellt hat.
Maßgeblich für den Vergleich im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens ist der Gesundheitszustand, den der Versicherer seinem Leistungsanerkenntnis zugrunde gelegt hat. Mit diesem Gesundheitszustand ist ein späterer im Nachprüfungsverfahren festgestellter Gesundheitszustand zu vergleichen, um gegebenenfalls eine Verbesserung festzustellen. Für diese Feststellung jedoch genügt nicht allein der Umstand, dass ein früher tätig gewordener Gutachter den Grad der Berufsunfähigkeit höher bewertet, als der spätere Gutachter im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens.
Nur weil ein späterer Sachverständiger nicht zur exakt gleichen Bewertung des Gesundheitszustandes und des Grades der Einschränkungen kommt, wie ein früher tätig gewordener Gutachter, ist eine Verbesserung des Gesundheitszustandes noch nicht belegt. Es lässt sich nämlich nicht ausschließen, dass dieser unterschiedlichen Bewertung keine Veränderung der Gesundheit, sondern lediglich verschiedene subjektive Maßstäbe der unterschiedlichen Gutachter zugrunde liegen. Eine unterschiedliche Bewertung des Grades eines grundsätzlich unveränderten Gesundheitszustandes gibt dem Versicherer noch kein Recht zur Leistungseinstellung.
Bleibt es also auch im Nachprüfungsverfahren bei der grundsätzlichen Diagnose der Erkrankung, die bereits ursprünglich der Grund für die vom Versicherer angenommene Berufsunfähigkeit war, so liegt auch dann keine Verbesserung des Gesundheitszustandes vor, wenn der Sachverständige im Nachprüfungsverfahren einen geringeren Grad dieser Erkrankung annimmt.
2.
Ferner darf nicht übersehen werden, dass die Beendigung von Leistungen aus der BU-Versicherung durch den Versicherer auch im Rahmen eines Nachprüfungsverfahrens nur dann möglich ist, wenn der Versicherungsnehmer zuvor eine schriftliche Mitteilung seitens des Versicherers über die beabsichtigte Leistungseinstellung erhält.
Diese Mitteilung muss eine nachvollziehbare Begründung für die beabsichtigte Leistungseinstellung enthalten. Dies ergibt sich zwar nicht aus dem Gesetz oder den üblicherweise verwandten Versicherungsbedingungen. Es ergibt sich allerdings aus dem Zweck dieser Mitteilung, die unter anderem dem Versicherungsnehmer die Informationen vermitteln soll, die dieser benötigt, um sein Prozessrisiko abzuschätzen, sollte er beabsichtigen, sich gegen die Leistungseinstellung notfalls auch gerichtlich zur Wehr zu setzen.
An diese Änderungsmitteilung des Versicherers sind auch deshalb hohe Anforderungen zu stellen, weil Berufsunfähigkeitsrente für den Versicherungsnehmer regelmäßig eine erhebliche Bedeutung hat. Die Berufsunfähigkeitsrente hat die Funktion, ein Berufseinkommen/Arbeitsentgelt zu ersetzen. Die Einstellung dieser Versicherungsleistungen ist daher für den Versicherungsnehmer und gegebenenfalls dessen Familie existenziell. Daher muss der Mitteilung an den Versicherungsnehmer in der Regel der für das Nachprüfungsverfahren maßgebende Vergleich des Gesundheitszustandes, den der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrunde gelegt hat, mit dem Gesundheitszustand zu einem späteren Zeitpunkt verständlich zu entnehmen sein.
Hierfür genügen bloße medizinische Ausführungen nicht. Wir bewegen uns im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung, sodass auch eine Darlegung nötig ist, wie sich die im Nachprüfungsverfahren festgestellten Verbesserungen des Gesundheitszustandes auf die berufliche Tätigkeit auswirken.
Im Ergebnis bieten auch die gesetzlichen Voraussetzungen, die seitens des Versicherers einzuhalten sind, genug Raum für Argumentationen zugunsten des Versicherungsnehmers, wenn der Versicherer im Nachprüfungsverfahren zu dem Ergebnis gelangt, er könne die früher zugesagten Leistungen aus der BU-Versicherung einstellen.
