Aktuelle Rechtsprechung zum off-label-use: LSG Baden-Württemberg (11. Senat), Urteil vom 18.11.2025 – L 11 KR 1058/24

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte sich deshalb mit der Frage zu befassen, unter welchen Voraussetzungen gesetzlich Versicherte, für die eine anerkannte Standardtherapie nicht oder nicht mehr zur Verfügung steht, eine Leistung beanspruchen können, die nicht zum üblichen Leistungskatalog gehört.

Ausnahmefälle außerhalb des Regelleistungssystems

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert grundsätzlich nur Leistungen, deren Nutzen medizinisch anerkannt ist. Dieser Grundsatz schützt Versicherte vor unwirksamen Behandlungen und gewährleistet eine verlässliche Versorgung. Er kann jedoch nicht starr angewandt werden, wenn eine schwere Erkrankung fortschreitet und keine allgemein anerkannte Behandlung mehr zur Verfügung steht.

Für solche Konstellationen hat das Bundesverfassungsgericht im sogenannten Nikolaus-Beschluss aus dem Jahr 2005 Maßstäbe entwickelt. Danach kann ein Leistungsanspruch ausnahmsweise in Betracht kommen, wenn eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung vorliegt, keine allgemein anerkannte Standardbehandlung verfügbar ist und eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Das Bundessozialgericht hat diese Rechtsprechung später in § 2 Abs. 1a SGB V weiter konkretisiert. Die Vorschrift eröffnet keinen Anspruch auf jede erdenkliche Behandlung. Sie trägt aber dem Umstand Rechnung, dass sich medizinische Entscheidungen in Grenzfällen nicht immer auf abgeschlossene Studienlagen und Standardtherapien beschränken lassen.

Die Entscheidung: Das LSG gibt dem Patienten recht

Das LSG Baden-Württemberg gab der Berufung des Patienten statt und verurteilte die Krankenkasse zur Erstattung der bereits aufgewandten Kosten in Höhe von 37.764,54 Euro sowie zur künftigen Versorgung mit dem Medikament Pembrolizumab als Sachleistung (LSG Baden-Württemberg L 11 KR 1058/24).

1. Kein Anspruch nach den allgemeinen Vorschriften und kein Off-Label-Use

Das Gericht prüfte zunächst, ob ein Anspruch nach den allgemeinen Vorschriften für zugelassene Arzneimittel (§§ 27, 31 SGB V) besteht. Dies verneinte der Senat: Pembrolizumab (Keytruda) ist zwar für verschiedene Tumorentitäten zugelassen, jedoch nicht für die Behandlung von Sarkomen. Da die arzneimittelrechtliche Zulassung für den hier maßgeblichen Indikationsbereich fehlt, scheidet eine Verordnung nach den allgemeinen Vorschriften aus.

Auch ein Anspruch im Rahmen des klassischen Off-Label-Use verneinte das Gericht. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) setzt dieser voraus, dass eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, keine andere Therapie verfügbar ist und aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann. Für diese „begründete Aussicht" verlangt das BSG jedoch Erkenntnisse in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III, die einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen (LSG Baden-Württemberg L 11 KR 1058/24). Solche Phase-III-Studien für die Kombination von Pembrolizumab und Tazemetostat bei Sarkomen lagen nicht vor. Auch ein Anspruch nach § 35c SGB V schied aus, da keine entsprechende Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses erfolgt war und die Behandlung nicht im Rahmen einer ambulanten klinischen Studie stattfand.

2. Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V

Das Gericht bejahte jedoch einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V. Diese Vorschrift ermöglicht Versicherten mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine abweichende Leistung zu beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Der Senat prüfte die drei kumulativen Voraussetzungen im Einzelnen:

a) Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung

Das vorliegende progrediente, metastasierte Weichteilsarkom stellt unzweifelhaft eine regelmäßig tödlich verlaufende Krankheit dar. Dies wurde auch von der Beklagten und dem Medizinischen Dienst (MD) in mehreren Gutachten bestätigt. Der Senat stellte klar, dass eine Erkrankung lebensbedrohlich ist, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen. Ein nur allgemeines, mit einer Erkrankung verbundenes Risiko eines lebensgefährlichen Verlaufs genügt dabei.

b) Keine allgemein anerkannte Standardtherapie

Der Senat ging mit den überzeugenden Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen davon aus, dass zum Zeitpunkt der Antragstellung im März 2023 keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapie mit dem Ziel einer Heilung mehr möglich war. Die Krankenkasse hatte zwar auf die noch zugelassenen Chemotherapeutika Trabectedin und Dacarbazin verwiesen. Der Senat stellte jedoch fest, dass Dacarbazin in der aktuellen Leitlinie nicht mehr empfohlen wird und beide Medikamente nicht auf Heilung, sondern nur auf eine begrenzte Remission gerichtet sind – mit Remissionsraten von lediglich 9,9 % für Trabectedin (bei 6,5 Monaten) und 6,9 % für Dacarbazin (bei 4,2 Monaten).

Zudem war der Einsatz dieser Mittel dem Kläger nicht zumutbar. Der Patient hatte bereits unter vorherigen Chemotherapien erhebliche Nebenwirkungen erlitten, und die Erkrankung hatte sich als chemotherapierefraktär erwiesen. Bei Trabectedin kommt es bei über 90 % der behandelten Patienten zu Nebenwirkungen, bei 10 % sogar zu schweren Nebenwirkungen (Schweregrad III und IV), bei Dacarbazin häufig zu Blutbildveränderungen, Übelkeit und Erbrechen. Der gerichtliche Sachverständige bestätigte, dass der Einsatz einer weiteren Chemotherapie nicht aussichtsreich war.

c) Nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf einen Behandlungserfolg

An dieser Voraussetzung entschied sich der Fall. Der Senat legte dar, dass der Wahrscheinlichkeitsmaßstab für die Beurteilung der Erfolgsaussicht Abstufungen unterliegt: Je schwerwiegender die Erkrankung und je „hoffnungsloser" die Situation, desto geringere Anforderungen sind an die Hinweise auf einen Behandlungserfolg zu stellen (LSG Baden-Württemberg L 11 KR 1058/24). Für die Beurteilung können auch Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannt Experten, Konsensuskonferenzen und Berichte von Expertenkomitees berücksichtigt werden.

Der Senat stützte sich auf mehrere Erkenntnisquellen: Das molekulare Tumorboard des Universitätsklinikums Tübingen hatte bereits im März 2021 die Hinzunahme eines Checkpoint-Inhibitors zur bestehenden Tumorpeptidvakzinierung empfohlen, begründet mit der Erwartung eines Synergismus (LSG Baden-Württemberg L 11 KR 1058/24). Der gerichtliche Sachverständige, ein Experte des Sarkomzentrums eines Universitätsklinikums, führte in seinem Gutachten aus, dass Pembrolizumab seit 2014 für verschiedene Tumorentitäten zugelassen ist und mehrere Studien und Fallberichte eine Wirksamkeit der Immuncheckpoint-Blockade auch bei seltenen Sarkomentitäten gezeigt haben. Insbesondere verwies er auf eine 2023 im Lancet Oncology veröffentlichte Studie von Blay et al., die bei vier Patienten mit epitheloidem Sarkom ein Therapieansprechen zeigte (eine komplette Remission, drei stabile Krankheitsverläufe), sowie auf die KEYNOTE-051-Studie, die einen möglichen Benefit von Pembrolizumab bei epitheloidem Sarkom nahelegte.

Hinzu kamen pathophysiologische Überlegungen zur Kombination mit Tazemetostat: Bei 90 % der epitheloiden Sarkome liegt eine Deletion des SMARCB1-Gens vor, die zu einer Überexpression von EZH2 führt – eine Veränderung, die auch beim Kläger nachgewiesen worden war. Studien deuten darauf hin, dass die Hemmung von EZH2 durch Tazemetostat die Wirksamkeit der Immuncheckpoint-Therapie verstärken kann. Eine Kombinationstherapie aus Tazemetostat und einem Checkpoint-Inhibitor hatte beim Urothelkarzinom bei der Hälfte der Patienten einen Erfolg erzielt.

Der Senat werte diese Erkenntnisse in der Gesamtschau als ausreichend, um im Sinne eines deutlich abgestuften Evidenzgrades ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz fernliegenden Behandlungserfolg anzunehmen. Dabei betonte das Gericht ausdrücklich, dass aufgrund der Seltenheit der Erkrankung die genannten Einzelfallberichte und Studien als ausreichend zu betrachten sind.

d) Keine arzneimittelrechtliche Sperrwirkung

Das Gericht prüfte zudem, ob arzneimittelrechtliche Gründe einer Versorgung entgegenstehen. Eine Sperrwirkung greift nur, wenn die Zulassung des Medikaments durch die zuständige Behörde nach inhaltlicher Prüfung versagt, widerrufen oder zurückgenommen wurde oder das Ruhen angeordnet wurde. Keiner dieser Ausschlussgründe lag bei Keytruda vor – die Zulassung war weder versagt noch widerrufen noch ruhend gestellt. Der Hersteller hatte auch keinen Zulassungsantrag wegen negativer Gutachten der Europäischen Arzneimittel-Agentur zurückgezogen.

e) Chancen-Risiko-Abwägung und tatsächlicher Behandlungserfolg

Die Chancen-Risiko-Abwägung fiel zugunsten des Klägers aus. Anhaltspunkte für gesundheitliche Nebenrisiken mit einem Schweregrad wie bei einer Chemotherapie bestanden nicht. Der Senat zog auch den tatsächlichen Behandlungsverlauf heran: Bereits im Juni 2023 zeigte sich ein deutliches Therapieansprechen mit regredienten Metastasen in der Leber, der Bauchspeicheldrüse, der Niere, der Lunge und subkutan. Im Dezember 2024 waren die Hirnmetastasen nicht mehr nachweisbar, das zervikale Lymphknotenkonglomerat war vollständig regredient, und auch die hepatischen, pankreatischen und kutanen Metastasen waren nicht mehr nachweisbar.

Der Einwand des MD, der Behandlungserfolg könne auf die Bestrahlung oder auf Vorinostat zurückzuführen sein, überzeugte den Senat nicht: Bestrahlt worden waren nur die zerebralen und zervikalen Metastasen, nicht jedoch die pulmonalen und abdominalen Metastasen, deren Rückbildung mit großer Wahrscheinlichkeit auf die Hinzunahme von Pembrolizumab zurückzuführen war. Auch der gerichtliche Sachverständige führte aufgrund des zeitlichen Verlaufs einen hohen Anteil der Wirkung auf die Checkpoint-Inhibition mit Pembrolizumab zurück.

f) Dokumentation der Behandlung

Die Behandlung war zudem umfassend dokumentiert. Der Senat entnahm der ausführlichen Inhaltsbeschreibung, dass die einzelnen Behandlungsmaßnahmen und Befunde im zeitlichen Verlauf festgehalten und auch Überlegungen zum weiteren Behandlungsverlauf und zu Behandlungsalternativen dokumentiert waren. Der Senat sah darin auch einen Beleg dafür, dass die Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt ist.

3. Ergebnis und Kosten

In der Gesamtschau verurteilte das LSG die Krankenkasse zur Erstattung der aufgewandten Kosten in Höhe von 37.764,54 Euro sowie zur künftigen Versorgung des Klägers mit Pembrolizumab. Die Revision ließ der Senat nicht zu.

Was die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg verdeutlicht

Die Entscheidung macht deutlich, dass es auf den Einzelfall ankommt. Maßgeblich sind insbesondere die Schwere der Erkrankung, die tatsächlich noch bestehenden Behandlungsalternativen und die belastbare medizinische Einschätzung zu der beantragten Therapie. Eine pauschale Ablehnung mit dem Hinweis auf einen fehlenden Standardstatus genügt in einer solchen Lage nicht ohne Weiteres.

Gleichzeitig bleibt die Hürde hoch. Erforderlich ist mehr als Hoffnung, die Erfolgsaussicht darf nicht lediglich theoretisch sein. Welche Unterlagen notwendig sind und wie die medizinische Begründung aufgebaut werden sollte, hängt von der jeweiligen Erkrankung und Behandlungssituation ab.

Frühzeitig prüfen und nachvollziehbar begründen

Wer eine Kostenübernahme beantragt, sollte die medizinischen und rechtlichen Voraussetzungen frühzeitig prüfen lassen. Gerade bei seltenen Erkrankungen oder innovativen Behandlungen kann eine sorgfältig begründete Antragstellung entscheidend sein. Wir unterstützen Versicherte dabei, die Ablehnung einer Krankenkasse rechtlich einzuordnen und die nächsten Schritte vorzubereiten.

Sollten Sie im Hinblick auf diese vorstehende Ausführungen Fragen haben, melden Sie sich gerne bei unserem Rechtsanwalt Herrn Thomas Oedekoven über unsere Mitarbeiterin Frau Drafz per E Mail an drafz@dhk-law.com oder unter der Telefonnummer 0241 946210.